bugorwiki.info
на главную

Дивертикулит

Дивертикулит , а именно дивертикулит ободочной кишки , представляет собой заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся воспалением патологических мешочков - дивертикулов, которые могут развиваться в стенке толстой кишки. Симптомы обычно включают в себя боль в нижней части живота внезапного начала, но начало может также возникнуть в течение нескольких дней. В Северной Америке и Европе боль в животе обычно проходит слева внизу (сигмовидная кишка), в то время как в Азии она обычно справа (восходящая кишка). Также может быть тошнота; и диарея или запор. Лихорадка или кровь в стуле предполагают осложнение. Могут возникнуть повторные атаки.

Причины дивертикулита неизвестны. Факторы риска могут включать ожирение, недостаток физической активности, курение, семейную историю болезни и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Роль диеты с низким содержанием клетчатки как фактора риска неясна. Наличие мешков в толстой кишке, которые не воспалены, известно как дивертикулез. Воспаление происходит между 10% и 25% в какой-то момент времени, и происходит из-за бактериальной инфекции. Диагностика обычно проводится с помощью компьютерной томографии, хотя анализы крови, колоноскопия или нижняя часть желудочно-кишечного тракта также могут помочь. Дифференциальный диагноз включает синдром раздраженного кишечника.

Профилактические меры включают изменение факторов риска, таких как ожирение, малоподвижность и курение. Мезалазин и рифаксимин, по-видимому, полезны для предотвращения приступов у людей с дивертикулезом. Избегать употребления орехов и семян в качестве профилактической меры больше не рекомендуется, поскольку нет доказательств того, что они играют роль в инициировании воспаления в дивертикулах. Для легкого дивертикулита рекомендуются антибиотики внутрь и жидкая диета. В тяжелых случаях могут быть рекомендованы внутривенные антибиотики, госпитализация и полный покой кишечника. Пробиотики неясного применения. Осложнения, такие как образование абсцесса, образование свища и перфорация толстой кишки, могут потребовать хирургического вмешательства.

Заболевание распространено в западном мире и редко встречается в Африке и Азии. В западном мире около 35% людей страдают дивертикулезом, в то время как он поражает менее 1% людей в сельских районах Африки, и у 4–15% из них может развиться дивертикулит. Заболевание становится более частым с возрастом, особенно распространенным среди людей старше 50 лет. Оно также стало более распространенным во всех частях света. В 2003 году в Европе это привело к гибели около 13 000 человек. Это наиболее частое анатомическое заболевание толстой кишки. Расходы, связанные с дивертикулярной болезнью, составляли около 2,4 млрд. Долларов США в год в Соединенных Штатах в 2013 году.

Признаки и симптомы

Дивертикулит, как правило, сопровождается внезапной болью в левом нижнем квадранте. Также возможны лихорадка, тошнота, диарея или запор и кровь в стуле.

причины

Причины дивертикулита плохо изучены, приблизительно 40 процентов из-за генов и 60 процентов из-за факторов окружающей среды. Условия, которые увеличивают риск развития дивертикулита, включают артериальную гипертензию и иммуносупрессию. Ожирение является еще одним фактором риска. Низкий уровень витамина D связан с повышенным риском дивертикулита.

Рацион питания

Неясно, какую роль клетчатка играет при дивертикулите. Часто утверждается, что диета с низким содержанием клетчатки является фактором риска; однако доказательства, подтверждающие это, неясны. Нет никаких доказательств того, что избегание употребления орехов и семян предотвращает развитие дивертикулеза до острого случая дивертикулита. Похоже, что более высокое потребление орехов и кукурузы может помочь избежать дивертикулита у взрослых мужчин.

патология

Правосторонние дивертикулы - это микрогрыжи слизистой оболочки толстой кишки и подслизистой оболочки через мышечный слой толстой кишки, через который проникают кровеносные сосуды. Левосторонние дивертикулы представляют собой псевдодивертикулы, поскольку грыжа не проходит через все слои толстой кишки. Предполагается, что дивертикулит развивается из-за изменений в толстой кишке, в том числе из-за высокого давления из-за аномально сильных сокращений.

диагностика

Дивертикулит в левом нижнем квадранте, как видно на осевом снимке с помощью компьютерной томографии (аномалия находится в окруженной области)
Дивертикулит на КТ в коронарной области
Дивертикулит, показывающий острое гнойное воспаление, распространяющееся в субсерозную жировую ткань.

Люди с вышеуказанными симптомами обычно изучаются с помощью компьютерной томографии или компьютерной томографии. КТ очень точна (98%) в диагностике дивертикулита. Чтобы получить как можно больше информации о состоянии пациента, после введения перорального и внутрисосудистого контраста получают поперечные изображения тонкого сечения (5 мм) через всю брюшную полость и таз. Изображения показывают локальное утолщение стенки толстой кишки с воспалением, распространяющимся на жир, окружающий кишку Диагноз острого дивертикулита ставится уверенно, когда пораженный сегмент содержит дивертикулы. КТ также может выявить пациентов с более сложным дивертикулитом, например, с сопутствующим абсцессом. Это может даже позволить радиологически управляемый дренаж ассоциированного абсцесса, избавляя пациента от немедленного хирургического вмешательства.

Бариевая клизма и колоноскопия противопоказаны в острой фазе дивертикулита из-за риска перфорации.

Классификация по степени тяжести

Четыре классификации по степени тяжести были недавно опубликованы в литературе. Самым последним и общепринятым является следующее:

  • Стадия 0 - бессимптомный дивертикулез
  • Стадия 1а - неосложненный дивертикулит
  • Стадия 1б - дивертикулит с флегмонозным перидивертикулитом
  • Стадия 2а - дивертикулит со скрытой перфорацией и абсцессом диаметром один сантиметр или менее
  • Стадия 2б - дивертикулит с абсцессом более одного сантиметра
  • Стадия 3а - дивертикулит с симптомами, но без осложнений
  • Стадия 3б - рецидивирующий дивертикулит без осложнений
  • Стадия 3с - рецидивирующий дивертикулит с осложнениями

Степень тяжести дивертикулита может быть рентгенологически оценена по классификации Хинчи.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз включает рак толстой кишки, воспалительное заболевание кишечника, ишемический колит и синдром раздраженного кишечника, а также ряд урологических и гинекологических процессов.

осложнения

При сложном дивертикулите воспаленный дивертикул может разорваться, что позволяет бактериям впоследствии заражаться наружу из толстой кишки. Если инфекция распространяется на слизистую оболочку брюшной полости (брюшину), возникает перитонит. Иногда воспаленные дивертикулы могут вызвать сужение кишечника, что приводит к обструкции. В некоторых случаях пораженная часть ободочной кишки прилипает к мочевому пузырю или другим органам в полости малого таза, вызывая свищ или создавая ненормальную связь между органом и соседней структурой или другим органом (в случае дивертикулита, ободочной кишки и соседний орган).

Связанные патологии могут включать в себя:

  • Непроходимость кишечника
  • Перитонит
  • абсцесс
  • свищ
  • Кровотечение
  • Резкая

лечение

Большинство случаев простого, неосложненного дивертикулита реагируют на консервативную терапию с отдыхом кишечника.

Рацион питания

Люди могут быть на диете с низким содержанием клетчатки. Ранее считалось, что диета с низким содержанием клетчатки дает толстой кишке достаточно времени для заживления. Факты, как правило, противоречат этому: в обзоре 2011 года не было обнаружено доказательств превосходства низкокалорийных диет в лечении дивертикулярной болезни, а также то, что диета с высоким содержанием клетчатки может предотвратить дивертикулярную болезнь. Систематический обзор, опубликованный в 2012 году, не выявил качественных исследований, но обнаружил, что некоторые исследования и руководства рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки для лечения симптоматических заболеваний. Хотя было высказано предположение, что пробиотики могут быть полезны для лечения, данные в настоящее время не подтверждают и не опровергают это утверждение.

Антибиотики

Использование антибиотиков в легких случаях неосложненного дивертикулита подтверждается лишь «редкими и некачественными» доказательствами, без каких-либо доказательств их регулярного применения. Несмотря на это, антибиотики рекомендуются в нескольких действующих руководствах. При компьютерной томографии, свидетельствующей об абсцессе, фистуле или разрыве кишечника с перитонитом, рекомендуются и регулярно используются антибиотики.

Хирургия

Показания к применению

Показаниями к операции являются абсцесс или образование свища; и разрыв кишечника с перитонитом. Это, однако, редко происходит. Операция по поводу абсцесса или свища показана срочно или по выбору. Время проведения плановой операции определяется путем оценки таких факторов, как стадия заболевания, возраст человека, его общее медицинское состояние, тяжесть и частота приступов, а также сохраняются ли симптомы после первого острого эпизода. В большинстве случаев плановое хирургическое вмешательство считается показанным, когда риски хирургического вмешательства меньше, чем риски осложнений дивертикулита. Плановая операция не показана, по крайней мере, до шести недель после восстановления от острого события. Неотложная операция показана при разрыве кишечника с перитонитом.

Техника

Первый хирургический подход состоит из резекции и первичного анастомоза. Этот первый этап операции проводится на пациентах, если у них хорошо васкуляризированная, недемозговая кишка без напряжения. Проксимальный край должен быть областью податливой толстой кишки без гипертрофии или воспаления. Дистальный край должен простираться до верхней трети прямой кишки, где таэния объединяется. Не вся толстая кишка, несущая дивертикулы, должна быть удалена, поскольку дивертикулы, проксимальнее нисходящей или сигмовидной кишки, вряд ли приведут к появлению дополнительных симптомов.

Подход

Операция по дивертикулиту состоит из резекции кишечника с колостомой или без нее. Либо может быть сделано с помощью традиционной лапаротомии или лапароскопической хирургии. Традиционная резекция кишечника производится с использованием открытого хирургического подхода, называемого колэктомией. Во время колэктомии пациент находится под общим наркозом. Хирург, выполняющий колэктомию, сделает нижний срединный разрез в брюшной полости или боковой нижний поперечный разрез. Заболевший участок толстой кишки удаляют, а затем два здоровых конца сшивают или сшивают обратно вместе. Колостомия может быть выполнена, когда кишечник должен быть освобожден от нормальной пищеварительной работы по мере заживления. Под колостомой подразумевается создание временного отверстия толстой кишки на поверхности кожи, и конец толстой кишки проходит через брюшную стенку с прикрепленным к ней съемным мешком. Отходы собираются в сумке.

Однако большинство хирургов предпочитают выполнять резекцию кишечника лапароскопически, главным образом потому, что послеоперационная боль уменьшается с более быстрым восстановлением. Лапароскопическая хирургия является минимально инвазивной процедурой, при которой в брюшной полости или пупке делают от трех до четырех меньших разрезов. Альтернативно, лапароскопическая резекция сигмовидной кишки (LSR) по сравнению с открытой резекцией сигмовидной кишки (OSR) показала, что LSR не превосходит OSR для острого симптоматического дивертикулита. Кроме того, лапароскопический лаваж был таким же безопасным, как и резекция перфорированного дивертикулита с перитонитом.

Маневры

Вся хирургия толстой кишки включает только три маневра, которые могут различаться по сложности в зависимости от области кишечника и характера заболевания. Маневры - это втягивание толстой кишки, разделение прикреплений к толстой кишке и рассечение брыжейки. После резекции толстой кишки хирург обычно разделяет прикрепления к печени и тонкой кишке. После того, как брыжеечные сосуды рассекаются, толстая кишка разделяется специальными хирургическими сшивателями, которые закрывают кишечник при разрезании между линиями скоб.

Резекция кишечника с колостомой

Когда чрезмерное воспаление толстой кишки делает первичную резекцию кишечника слишком рискованной, резекция кишечника с колостомой остается вариантом. Также известная как операция Гартмана, это более сложная операция, обычно предназначенная для опасных для жизни случаев. Резекция кишечника с колостомой подразумевает временную колостому, за которой следует вторая операция по отмене колостомы. Хирург делает отверстие в брюшной стенке (колостома), которое помогает очистить инфекцию и воспаление. Толстая кишка выводится через отверстие, а все отходы собираются во внешний пакет.

Колостома обычно носит временный характер, но она может быть постоянной, в зависимости от тяжести заболевания. В большинстве случаев спустя несколько месяцев после излечения воспаления пациент подвергается еще одной серьезной операции, во время которой хирург воссоединяется с ободочной и прямой кишкой и меняет колостому.

эпидемиология

Дивертикулит чаще всего поражает пожилых людей. В западных странах дивертикулярная болезнь чаще всего поражает сигмовидную кишку (95 процентов пациентов). Распространенность дивертикулярных заболеваний увеличилась с 10 процентов в 1920-х годах до 35-50 процентов к концу 1960-х годов. Можно ожидать, что 65 процентов людей старше 85 лет страдают дивертикулярной болезнью толстой кишки. Менее 5 процентов людей в возрасте 40 лет и младше страдают от дивертикулярной болезни.

Левостороннее дивертикулярное заболевание (с участием сигмовидной кишки) наиболее распространено на Западе, в то время как правостороннее дивертикулярное заболевание (с участием восходящей кишки) чаще встречается в Азии и Африке. Среди пациентов с дивертикулезом у 4-15% может развиться дивертикулит.


просмотров: 114