bugorwiki.info
на главную

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ ( PD ) - это тип диализа, при котором брюшная полость брюшной полости человека используется в качестве мембраны, через которую жидкость и растворенные вещества обмениваются с кровью. Он используется для удаления избытка жидкости, устранения проблем с электролитом и удаления токсинов у людей с почечной недостаточностью. Перитонеальный диализ имеет лучшие результаты, чем гемодиализ в течение первых нескольких лет. Другие преимущества включают большую гибкость и лучшую переносимость для людей со значительными заболеваниями сердца.

Осложнения могут включать инфекции в брюшной полости, грыжи, высокий уровень сахара в крови, кровотечение в животе и закупорку катетера. Использование не возможно в тех, у кого есть значительные предшествующие операции на брюшной полости или воспалительные заболевания кишечника. Это требует определенной степени технического мастерства, чтобы быть сделанным должным образом.

При перитонеальном диализе специальный раствор вводится через постоянную трубку в нижней части живота, а затем удаляется. Это может происходить с регулярными интервалами в течение дня, известного как непрерывный амбулаторный диализ, или ночью с помощью аппарата, известного как автоматический перитонеальный диализ. Раствор обычно состоит из хлорида натрия, гидрокарбоната и осмотического агента, такого как глюкоза.

Перитонеальный диализ впервые был проведен в 1920-х годах; однако долгосрочное использование не вошло в медицинскую практику до 1960-х годов. Решение, используемое для перитонеального диализа, включено в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения, наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств, необходимых в системе здравоохранения. Стоимость диализного раствора в развивающихся странах составляет около 6,77–7,3 долл. США за двухлитровый пакет или около 12 000 долл. США в год. В Соединенных Штатах перитонеальный диализ обходится государству примерно в 53 400 долларов на человека в год. По состоянию на 2009 год перитонеальный диализ был доступен в 12 из 53 африканских стран.

Влияние на здоровье

PD менее эффективен при удалении отходов из организма, чем гемодиализ, а наличие трубки представляет риск перитонита из-за потенциальной возможности введения бактерий в брюшную полость. Нет достаточных доказательств, чтобы четко определить лучшее лечение перитонита, связанного с БП, хотя прямая инфузия антибиотиков в брюшину, по-видимому, дает небольшое преимущество по сравнению с внутривенным путем введения; нет явного преимущества для других часто используемых методов лечения, таких как рутинный перитонеальный лаваж или использование урокиназы. Применение профилактического назального мупироцина не имеет четкого эффекта в отношении перитонита. Инфекции могут быть частыми каждые 15 месяцев (0,8 эпизода на год пациента). По сравнению с гемодиализом, ПД обеспечивает большую мобильность пациента, вызывает меньшие колебания симптомов из-за его непрерывного характера, а фосфатные соединения удаляются лучше, но удаляются большие количества альбумина, что требует постоянного контроля состояния питания. Как правило, стоимость PD ниже, чем стоимость HD, в большинстве стран мира это преимущество в стоимости наиболее очевидно в развитых странах. Недостаточно исследований для адекватного сравнения рисков и выгод от CAPD и APD; Кокрановский обзор трех небольших клинических исследований не выявил различий в клинически значимых исходах (т.е. заболеваемости или смертности) для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, и не было никакого преимущества в сохранении функциональности почек. Результаты предполагают, что APD может иметь психосоциальные преимущества для молодых пациентов и тех, кто работает или получает образование.

Другие осложнения включают гипотензию (из-за избыточного обмена жидкости и удаления натрия), боль в пояснице и грыжу или утечку жидкости из-за высокого давления в брюшной полости. PD также может быть использован для пациентов с сердечной нестабильностью, поскольку он не приводит к быстрым и значительным изменениям жидкостей организма, а также для пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом из-за неспособности контролировать уровень сахара в крови через катетер. Гипертриглицеридемия и ожирение также вызывают беспокойство из-за большого объема глюкозы в жидкости, которая может добавлять 500-1200 калорий в рацион в день. Из трех типов соединений и систем обмена жидкости (стандартная, с двойным мешком и y-образным комплектом; в двух последних используются два мешка и только одно соединение с катетером, y-образный комплект использует одно Y-образное соединение между мешками, включающее опорожнение, промывка и последующее заполнение брюшины через одно и то же соединение) системы с двойным мешком и y-образным набором оказались превосходящими обычные системы по предотвращению перитонита.

метод

Лучшие практики перитонеального диализа гласят, что перед проведением перитонеального диализа необходимо оценить понимание человеком процесса и систем поддержки с обучением тому, как ухаживать за катетером и устранять возможные пробелы в понимании, которые могут существовать. Человек должен получать постоянный мониторинг для обеспечения адекватного диализа и регулярно обследоваться на наличие осложнений. Наконец, они должны быть осведомлены о важности инфекционного контроля и соответствующей медицинской схемы, установленной при их сотрудничестве.

  • Процесс диализа
  • Монтировать
  • вливание
  • Диффузия (свежая)
  • Диффузия (отходы)
  • Дренаж
Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD)

Живот очищается при подготовке к операции, и катетер хирургическим путем вставляется одним концом в живот, а другой выступает из кожи. Перед каждым вливанием катетер должен быть очищен и проверен на предмет попадания в брюшную полость и из нее. 2-3 литра диализирующего раствора вводится в брюшную полость в течение следующих десяти-пятнадцати минут. Общий объем называется задержкой, а сама жидкость - диализатом. Время пребывания может составлять до 3 литров, и лекарство также можно добавлять в жидкость непосредственно перед инфузией. Задержка остается в брюшной полости, а отходы диффундируют через брюшину из нижележащих кровеносных сосудов. Через переменный период времени, в зависимости от обработки (обычно 4–6 часов), жидкость удаляется и заменяется свежей жидкостью. Это может происходить автоматически, когда пациент спит (автоматический перитонеальный диализ, APD), или в течение дня, когда два литра жидкости постоянно находятся в животе, меняя жидкости четыре-шесть раз в день (непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ, CAPD ).

Используемая жидкость обычно содержит хлорид натрия, лактат или бикарбонат и высокий процент глюкозы для обеспечения гиперосмолярности. Количество диализа, которое происходит, зависит от объема задержки, регулярности обмена и концентрации жидкости. Период APD составляет от 3 до 10 дней в сутки, в то время как CAPD включает четыре случая в день по 2-3 литра на день, причем каждый из них остается в брюшной полости в течение 4–8 часов. Внутренние органы составляют примерно четыре пятых общей площади поверхности мембраны, но теменная брюшина является наиболее важной из двух частей для БП. Две взаимодополняющие модели объясняют диализ через мембрану - модель с тремя порами (в которой молекулы обмениваются через мембраны, которые просеивают молекулы, или белки, электролиты или воду, в зависимости от размера пор) и распределенную модель (которая подчеркивает роль капилляров и способность раствора увеличивать количество активных капилляров, вовлеченных в БП). Высокая концентрация глюкозы приводит к фильтрации жидкости путем осмоса (осмотического УФ) из брюшных капилляров в брюшную полость. Глюкоза довольно быстро диффундирует из диализата в кровь (капилляры). После 4-6 часов выдержки осмотический градиент глюкозы обычно становится слишком низким, чтобы допустить дальнейшее осмотическое УФ. Следовательно, теперь диализат будет реабсорбирован из брюшной полости в капилляры с помощью осмотического давления коллоидной плазмы, которое превышает коллоидно-осмотическое давление в брюшине примерно на 18-20 мм рт.ст. (см. Механизм Скворца). Лимфатическая абсорбция также будет в некоторой степени способствовать реабсорбции жидкости из брюшной полости в плазму. Пациенты с высокой водопроницаемостью (UF-коэффициент) брюшной мембраны могут иметь повышенную скорость реабсорбции жидкости из брюшины к концу пребывания. Способность обменивать небольшие растворенные вещества и жидкость между брюшиной и плазмой можно классифицировать как высокую (быструю), низкую (медленную) или промежуточную. Высокие транспортеры имеют тенденцию хорошо диффундировать вещества (легко обмениваются небольшими молекулами между кровью и диализирующей жидкостью, с несколько улучшенными результатами при частом, кратковременном пребывании, таком как с APD), в то время как низкие транспортеры имеют более высокую UF (из-за более медленной реабсорбции глюкоза из брюшной полости, что приводит к несколько лучшим результатам при длительном пребывании в больших объемах), хотя на практике переносчиком любого типа обычно можно управлять путем надлежащего использования либо APD, либо CAPD.

Хотя существует несколько различных форм и размеров катетеров, которые можно использовать, разные места введения, количество манжет в катетере и иммобилизация, нет никаких доказательств того, чтобы показать какие-либо преимущества с точки зрения заболеваемости, смертности или количества инфекций, хотя качество информации еще недостаточно, чтобы сделать четкие выводы.

Для оценки состояния перитонеального диализа можно провести тест на уравновешивание брюшной полости, определив характеристики массопереноса брюшной мембраны.

осложнения

Объем удаленного диализата, а также вес пациента контролируются. Если остается более 500 мл жидкости или литра жидкости теряется в течение трех последовательных процедур, врач пациента обычно уведомляется. Чрезмерная потеря жидкости может привести к гиповолемическому шоку или гипотонии, в то время как чрезмерная задержка жидкости может привести к гипертонии и отеку. Также отслеживается цвет удаляемой жидкости: обычно она имеет розовый оттенок в течение первых четырех циклов и затем прозрачный или бледно-желтый. Наличие розовых или кровянистых сточных вод предполагает кровотечение в брюшной полости, в то время как кал указывает на перфорированный кишечник, а мутная жидкость - на инфекцию. Пациент также может испытывать боль или дискомфорт, если диализат слишком кислый, слишком холодный или вводится слишком быстро, тогда как диффузная боль с мутными выделениями может указывать на инфекцию. Сильная боль в прямой кишке или промежности может быть результатом неправильно установленного катетера. Задержка может также увеличить давление на диафрагму, вызывая нарушение дыхания, а запор может помешать способности жидкости протекать через катетер.

Потенциально смертельное осложнение, которое, по оценкам, встречается примерно у 2,5% пациентов, заключается в инкапсуляции перитонеального склероза, при котором кишечник закупоривается вследствие роста толстого слоя фибрина в брюшине.

Жидкость, используемая для диализа, использует глюкозу в качестве основного осмотического агента, но это может привести к перитониту, снижению функции почек и перитонеальной мембраны и другим негативным последствиям для здоровья. Кислотность, высокая концентрация и присутствие лактата и продуктов разложения глюкозы в растворе (особенно последнего) могут способствовать этим проблемам со здоровьем. Растворы, которые являются нейтральными, используют бикарбонат вместо лактата и имеют мало продуктов разложения глюкозы, могут принести больше пользы для здоровья, хотя это еще не было изучено.

использование

В общем исследовании 2004 года пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности примерно 11% получали БП по сравнению с гораздо более распространенным гемодиализом. В Гонконге и Мексике БП встречается чаще, чем в среднем в мире, причем Мексика проводит большую часть своего диализа (75%) через БП, в то время как в Японии и Германии показатели ниже, чем в среднем в мире.

Импровизированный диализ

Перитонеальный диализ может быть импровизирован в условиях, таких как боевая хирургия или помощь при бедствиях, с использованием хирургических катетеров и диализата, изготовленного из обычно доступных медицинских решений, чтобы обеспечить временную замену почек для людей без других вариантов.


просмотров: 62