bugorwiki.info
на главную

Аденокарцинома легкого

Аденокарцинома легкого (также известная как легочная аденокарцинома ) является наиболее распространенным типом рака легкого, и, как и другие формы рака легкого, характеризуется различными клеточными и молекулярными особенностями. Он классифицируется как один из нескольких немелкоклеточных раковых заболеваний легких (NSCLC), чтобы отличить его от мелкоклеточного рака легких, который имеет другое поведение и прогноз. Аденокарцинома легкого далее классифицируется на несколько подтипов и вариантов. Признаки и симптомы этого специфического типа рака легких похожи на другие формы рака легких, и пациенты чаще всего жалуются на постоянный кашель и одышку. Аденокарцинома чаще встречается у пациентов с курением сигарет в анамнезе, и является наиболее распространенной формой рака легких у молодых женщин и азиатского населения. Патофизиология аденокарциномы сложна, но обычно следует гистологическому прогрессированию от клеток, обнаруженных в здоровых легких, до отчетливо дисморфных или нерегулярных клеток. Есть несколько отличных молекулярных и генетических путей, которые способствуют этому прогрессированию. Как и многие раковые заболевания легких, ко времени установления диагноза аденокарцинома легкого часто прогрессирует. Как только поражение или опухоль идентифицированы с помощью различных методов визуализации, таких как компьютерная томография или рентген, для подтверждения диагноза требуется биопсия. Лечение этого рака легких основывается на конкретном подтипе и степени распространения первичной опухоли. Химиотерапия, радиация и хирургическая резекция используются в попытке уничтожить раковые клетки на основе этих факторов.

эпидемиология

В последние несколько десятилетий заболеваемость легочной аденокарциномой увеличивается во многих развитых западных странах, где она стала наиболее распространенным типом рака легких как у курильщиков (заменив плоскоклеточный рак легкого), так и у некурящих на протяжении всей жизни (100 сигарет в продолжительность жизни).

Почти 40% случаев рака легких в США - аденокарцинома. Большинство случаев связано с курением.

классификация

Большинство раковых заболеваний легких можно охарактеризовать как мелкоклеточный рак легких (SCLC) или немелкоклеточный рак легких (NSCLC). Существует три основных подтипа НМРЛ, включая плоскоклеточный рак, крупноклеточный рак и аденокарциному легкого.

Исторически сложилось много споров о самом точном методе описания аденокарциномы легкого, и было опубликовано несколько пересмотров систем классификации. Совсем недавно Международная междисциплинарная классификация аденокарциномы легких была опубликована в 2011 году и представляет собой консенсус нескольких организаций для более точного описания этого специфического типа рака легких. Нынешняя система классификации направлена ​​на более надежное прогнозирование и определение терапевтического управления.

Размер опухоли, характер роста клеток и глубина проникновения клеток в нормальную легочную ткань рассматриваются при определении классификации. Следующие названия представляют пошаговую патологическую прогрессию в естественном течении развития аденокарциномы; Аденокарцинома in situ (AIS), минимально инвазивная аденокарцинома (MIA) и инвазивная аденокарцинома. Инвазивная аденокарцинома легкого включает гетерогенную смесь подтипов и вариантов.

Консенсус 2011 года описывает пять подтипов в зависимости от типа клетки, которая является наиболее преобладающей. Эти подтипы описаны ниже:

  • чешуйчатый преобладающий
  • преобладающий ацинарный
  • папиллярный преобладающий
  • микропапиллярный преобладающий
  • с преобладанием твердого муцина

Четыре дискретных варианта также включены в текущую классификацию:

  • инвазивная муцинозная аденокарцинома
  • коллоидная аденокарцинома
  • аденокарцинома плода
  • кишечная аденокарцинома

Признаки и симптомы

Большинство пациентов, у которых диагностирован рак легких, обычно имеют местно-распространенное или метастатическое заболевание. Только около трети пациентов имеют заболевание I стадии при постановке диагноза. Симптомы, которые проявляет пациент, обычно отражают степень распространения рака. Рак легких, обнаруженный на ранней стадии, может вызывать симптомы, локализованные в дыхательной системе. Тем не менее, рак легких, который прогрессирует, заставит пациентов испытывать дополнительные признаки и симптомы, вторичные к распространению рака в другие системы органов. В порядке наибольшей частоты наиболее распространенные признаки рака легких включают в себя:

  • кашель, который не проходит или ухудшается
  • потеря веса
  • одышка (одышка или затрудненное дыхание)
  • боль в груди, которая может усиливаться при глубоком дыхании, кашле или смехе
  • кровохарканье (кашель с кровью или мокротой ржавого цвета)
  • боль в костях
  • клубная
  • лихорадка
  • как правило, чувство усталости или слабости
  • обструкция верхней полой вены - отек лица, шеи, верхней части туловища. Это вызвано сжатием сосудистой системы опухолью легких, которая ограничивает возврат крови из верхней части тела.
  • дисфагия (проблемы с глотанием или ощущение, что что-то застряло в горле) и хрипота
  • новый приступ хрипов без истории астмы


Клиницисты должны иметь высокий уровень подозрений на рак легких, особенно у пациентов с историей курения. Пациенты с рецидивирующими или не поддающимися лечению легочными инфекциями (например, бронхитом и пневмонией), которые не реагируют на антибиотики, также должны быть дополнительно обследованы на наличие рака легких. У некурящих женщин и восточных азиатов чаще встречают симптомы основного рака легких в более молодом возрасте. Важно отметить, что многие из этих признаков обычно связаны с другими причинами, которые не являются раком. Подробная история болезни должна быть получена от каждого пациента, чтобы определить актуальность дальнейшего диагностического обследования и ведения.

Внелегочные проявления

Аденокарцинома, как и другие формы рака легкого, на момент постановки диагноза обычно прогрессирует или является метастатической. Пациенты могут жаловаться на признаки или симптомы вне дыхательных путей, которые представляют собой гематологическое или метаболическое осложнение злокачественного новообразования. Последствия этих различных паранеопластических синдромов не являются результатом обструкции или метастазирования, но часто указывают на прогрессирующее заболевание и худший прогноз. Наиболее распространенные паранеопластические синдромы, связанные с аденокарциномой легкого, описаны ниже:

  • Гиперкальциемия злокачественных новообразований чаще встречается при плоскоклеточной карциноме легкого, но может встречаться и при аденокарциноме. Пептид, связанный с паратиреоидным гормоном (PTHrP), вырабатывается опухолевыми клетками и функционирует аналогично гормону паращитовидной железы (PTH). Продукция этого гормонально активного пептида раковыми клетками вызывает повышенную резорбцию кости за счет активации остеокластов, одной из клеток, ответственных за ремоделирование кости. Когда кости разрушаются, кальций попадает в кровоток, что приводит к гиперкальциемии. Признаки и симптомы повышенного содержания кальция в крови включают: жажду, усталость, запор, полиурию (повышенное мочеиспускание) и тошноту. Важно исключить метастазы в кости у пациентов с НМРЛ, потому что они также имеют гиперкальциемию.
  • Гипертрофическая легочная остеоартропатия (HPO) довольно редко встречается при аденокарциноме. Менее 1% пациентов с аденокарциномой легкого будут демонстрировать это открытие, но когда это происходит, это плохой прогностический фактор. Точный механизм HPO неизвестен, но он считается гормональным или нейрогенным в этиологии. Триада HPO включает в себя дистальные клубы, артрит и двустороннее симметричное периостальное образование.

причины

Факторы риска

Согласно исследованию здоровья медсестер, риск легочной аденокарциномы значительно возрастает после длительной курения табака, при этом предыдущая продолжительность курения 30-40 лет дает относительный риск приблизительно 2,4 по сравнению с теми, кто никогда не курил, и длительностью курения. более 40 лет, что дает относительный риск около 5.

Этот рак обычно наблюдается периферически в легких, в отличие от мелкоклеточного рака легкого и плоскоклеточного рака легкого, которые, как правило, имеют более центральное расположение, хотя могут также возникать как центральные поражения. По неизвестным причинам он часто возникает в связи с периферическими легочными рубцами. Современная теория заключается в том, что рубец, вероятно, произошел вторично по отношению к опухоли, а не вызвал опухоль. Аденокарцинома имеет повышенную заболеваемость у курильщиков и является наиболее распространенным типом рака легких, наблюдаемым у некурящих и женщин. Периферическое расположение аденокарциномы в легких может быть связано с использованием в сигаретах фильтров, которые препятствуют попаданию более крупных частиц в легкие. Более глубокое вдыхание сигаретного дыма приводит к периферическим поражениям, которые часто имеют место при аденокарциномах легкого. Как правило, аденокарцинома растет медленнее и образует меньшие массы, чем другие подтипы. Тем не менее, он имеет тенденцию метастазировать на ранней стадии.

патофизиология

Дыхательные пути можно разделить на два основных компонента: проводящие дыхательные пути и газообменные дыхательные пути. Газообменные дыхательные пути состоят из альвеол или небольших микроскопических воздушных мешочков, которые отвечают за обмен кислорода и углекислого газа при нормальном дыхании. Альвеолы ​​состоят из двух типов клеток, пневмоцитов типа I и типа II. Пневмоциты типа I покрывают 95% альвеолярных поверхностей и не способны к регенерации. Пневмоциты типа II являются более распространенными, составляя 60% клеток в альвеолярном эпителии, но составляют только 3% альвеолярной поверхности.

Существует несколько факторов, которые способствуют превращению нормального альвеолярного эпителия в диспластические или предраковые поражения. Аденокарцинома легких развивается поэтапно, по мере того как пневмоциты II типа подвергаются последовательным молекулярным изменениям, которые нарушают нормальную клеточную регуляцию и обмен. Атипичная аденоматозная гиперплазия (ААГ) считается предраковым заболеванием и, как считается, способствует дальнейшему прогрессированию аденокарциномы in situ и инвазивной аденокарциномы легких. Повреждения AAH 5 мм, могут быть единичными или множественными и иметь вид матового стекла при компьютерной томографии. По мере накопления большего количества генетических мутаций и нарушения регуляции нормальных клеточных сигнальных путей AAH может прогрессировать до аденокарциномы in situ (AIS). Поражения AIS классифицируются как небольшие опухоли 3 см с аномальным ростом клеток пневмоцитов типа II, который ограничен альвеолярным пространством, т.е. без инвазии в строму, плевру или сосудистую сеть. Этот тип роста называется «чешуекрылым» и характерен для аденокарциномы легких на самых ранних стадиях.

Генетическая и молекулярная биология

Микрофотография, показывающая ALK-положительную аденокарциному легкого. ALK иммуноокрашивание.
Хромосомные перестройки

Три мембранно-ассоциированные рецепторы тирозинкиназы рекуррентно участвуют в перестройках при аденокарциномах: ALK, ROS1 и RET, и более восьмидесяти других транслокаций были также зарегистрированы в аденокарциномах легкого.

Целевая терапия: слитые белки ALK и ROS1 чувствительны к лечению новыми ингибиторами тирозинкиназы ALK (см. Атлас генетики и цитогенетики в онкологии и гематологии).

Генные мутации

Распространенные генные мутации при легочной аденокарциноме затрагивают многие гены, включая EGFR (20%), HER2 (2%), KRAS, ALK, BRAF, PIK3CA, MET (1%, связанный с устойчивым заболеванием) и ROS1. Большинство этих генов являются киназами и могут мутировать различными способами, включая амплификацию. Наиболее часто мутированный ген в аденокарциномах легких - это TP53.

диагностика

Диагноз рака легкого можно заподозрить на основании типичных симптомов, особенно у человека с историей курения. Симптомы, такие как кашель с кровью и непреднамеренная потеря веса, могут побудить к дальнейшему исследованию, например, к медицинской визуализации.

обработки изображений

Рентгенография грудной клетки (рентгенография) часто является первым визуальным тестом, выполняемым, когда у человека появляется кашель или боль в груди, особенно в условиях первичной медицинской помощи. Рентгенограмма грудной клетки может обнаружить узелок / массу легкого, которая наводит на мысль о раке, хотя чувствительность и специфичность ограничены.

КТ обеспечивает лучшую оценку легких, с более высокой чувствительностью и специфичностью к раку легких по сравнению с рентгенограммой грудной клетки (хотя все еще значительный уровень ложноположительных результатов) Коммутированная томография, специально предназначенная для оценки рака легких, включает грудную клетку и верхнюю часть живота. Это позволяет оценить другие соответствующие анатомические структуры, такие как близлежащие лимфатические узлы, надпочечники, печень и кости, которые могут свидетельствовать о метастатическом распространении заболевания. Действительно, Целевая группа по профилактическим услугам США рекомендует проводить ежегодный скрининг с низкими дозами КТ у взрослых в возрасте от 55 до 80 лет, которые имеют историю курения в 30 пачек лет и в настоящее время курят или бросили курить в течение последних 15 лет с некоторыми оговорками (см. Lung). скрининг на рак).

Изображения в ядерной медицине, такие как ПЭТ / КТ и сканирование костей, также могут быть полезны для диагностики и выявления метастатических заболеваний в других частях тела. В ПЭТ / КТ используется метаболически активный индикатор, который позволяет клиницистам определять участки тела, которые являются гиперметаболическими. Повышенное поглощение трассера происходит в злокачественных клетках и зонах воспаления или инфекции. Интеграция отражающих метаболическую активность изображений с нормальной компьютерной томографией обеспечивает более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с одним ПЭТ.

МРТ предназначена для пациентов с прогрессирующим заболеванием, при котором возможно внутричерепное или мозговое поражение. Это также полезно для оценки степени грудной стенки, диафрагмы, плечевого сплетения (например, в случае опухолей верхней борозды) или поражения позвоночника.

гистопатология

Если возможно, выполняется биопсия любого подозреваемого рака легкого для того, чтобы выполнить микроскопическую оценку вовлеченных клеток, и в конечном итоге требуется для подтверждения диагноза. Биопсия должна быть предпринята в отдаленных очагах, чтобы установить гистологический диагноз и одновременно подтвердить метастазирование. Биопсия может быть выполнена с помощью бронхоскопии, трансторакальной игольной биопсии и тораскопической хирургии с использованием видео (VATS).

Хотя было показано, что цитология мокроты имеет ограниченную полезность, при наличии плеврального выпота следует проводить торацентез или аспирацию плевральной жидкости с помощью иглы под ультразвуковым контролем. При выявлении злокачественных клеток в плевральном аспирате пациентов с высокой вероятностью возникновения рака легких устанавливается точный диагноз и стадия (аденокарцинома легкого IV стадии).

Аденокарцинома легкого имеет тенденцию окрашивать муцин-позитив, поскольку он выводится из слизистых желез легких. Подобно другой аденокарциноме, если эта опухоль хорошо дифференцирована (низкая степень), она будет напоминать нормальную железистую структуру. Плохо дифференцированная аденокарцинома не будет напоминать нормальные железы (высокая степень) и будет обнаружена, если будет видно, что они окрашены положительно по муцину (который вырабатывают железы). Аденокарциному можно также отличить, окрашивая TTF-1, клеточный маркер для аденокарциномы.

Как обсуждалось ранее, категория аденокарциномы включает в себя ряд подтипов, и любая опухоль имеет тенденцию быть гетерогенной по составу. Несколько основных подтипов в настоящее время признаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международной ассоциацией по изучению рака легких (IASLC) / Американским торакальным обществом (ATS) / Европейским респираторным обществом (ERS): аденокарцинома с преобладанием чешуекрылых клеток, аденокарцинома с преобладанием ацинарных лучей, с преобладанием папиллярной аденокарциномы, с преобладанием микропапиллярной аденокарциномы, с преобладанием твердой аденокарциномы и с преобладанием твердой с продукцией муцина. В 80% этих опухолей будут распознаваться компоненты более чем одного подтипа. Хирургически резецированные опухоли должны быть классифицированы по комплексному гистологическому подтипированию, описывающему паттерны вовлечения с шагом 5%. Преобладающий гистологический подтип затем используется для классификации опухоли в целом. Преобладающий подтип является прогностическим для выживания после полной резекции.

Чтобы выявить аденокарциноматозную линию твердого варианта, может быть продемонстрирована выработка внутриклеточной муцина. Очаги плоскоклеточной метаплазии и дисплазии могут присутствовать в эпителии, проксимальнее аденокарциномы, но они не являются предшественниками поражения этой опухоли. Скорее, предшественник периферических аденокарцином был назван атипичной аденоматозной гиперплазией (ААГ). Микроскопически ААГ представляет собой четко очерченный очаг пролиферации эпителия, содержащий кубоидальные или низколоночные клетки, напоминающие клубные клетки или пневмоциты типа II. Они демонстрируют различные степени цитологической атипии, включая гиперхромазию, плеоморфизм, выраженные ядрышки. Тем не менее, атипия не в той степени, как это видно при откровенных аденокарциномах. Поражения AAH являются моноклональными, и они имеют много молекулярных аберраций (таких как мутации KRAS), которые связаны с аденокарциномами.

Перстень-печатка и прозрачная клеточная аденокарцинома больше не являются гистологическими подтипами, а скорее цитологическими признаками, которые могут встречаться в опухолевых клетках множества гистологических подтипов, чаще всего солидной аденокарциномы.

управление

Лечение аденокарциномы легкого зависит от нескольких факторов, специфичных для подтипа, стадии и отдельного пациента.

Хирургия

Аденокарцинома является немелкоклеточной карциномой легкого, и она не так чувствительна к лучевой терапии по сравнению с мелкоклеточной карциномой легкого. Скорее раннее заболевание лечат хирургическим путем, часто с помощью пневмонэктомии или лобэктомии, у соответствующих пациентов.

Заболеваемость аденокарциномой легкого (желтым цветом) по сравнению с другими типами рака легкого, с указанием доли некурящих и курильщиков для каждого типа.

химиотерапия

Таргетная терапия доступна для аденокарцином легких с определенными молекулярными мутациями. Кризотиниб эффективен при опухолях с слиянием с участием ALK или ROS1, тогда как гефитиниб, эрлотиниб и афатиниб используются у пациентов, у опухолей которых есть мутации в EGFR.

излучения



просмотров: 11