bugorwiki.info
на главную

Гемолитическо-уремический синдром

Гемолитическо-уремический синдром ( ГУС ) - это группа заболеваний крови, характеризующихся низким уровнем эритроцитов, острой почечной недостаточностью и низким уровнем тромбоцитов. Начальные симптомы обычно включают кровавую диарею, лихорадку, рвоту и слабость. Проблемы с почками и низкий уровень тромбоцитов возникают тогда, когда диарея улучшается. В то время как дети чаще поражаются, взрослые могут иметь худшие результаты. Осложнения могут включать неврологические проблемы и сердечную недостаточность.

Большинство случаев возникает после инфекционной диареи из-за специфического типа кишечной палочки, называемого O157: H7. Другие причины включают стрептококк. пневмонии , шигеллы, сальмонеллы и некоторые лекарства. Основной механизм, как правило, включает производство токсина шига бактериями. Атипичный гемолитический уремический синдром (aHUS) обусловлен генетической мутацией и проявляется по-разному. Хотя оба они вызывают широко распространенное воспаление и множественные сгустки крови в мелких кровеносных сосудах, состояние, известное как тромботическая микроангиопатия.

Лечение включает поддерживающий уход и может включать диализ, стероиды, переливание крови или плазмаферез. Около 1,5 на 100 000 человек страдают в год. Менее 5% людей с этим заболеванием умирают; из оставшихся до 25% имеют продолжающиеся проблемы с почками. ГУС впервые был определен как синдром в 1955 году.

Признаки и симптомы

После употребления загрязненной пищи первые симптомы инфекции могут появиться через 1–10 дней, но обычно через 3–4 дня. Эти ранние симптомы могут включать диарею (которая часто бывает кровавой), спазмы желудка, умеренную лихорадку или рвоту, что приводит к обезвоживанию организма и уменьшению количества мочи. ГУС обычно развивается примерно через 5–10 дней после появления первых симптомов, но может проявиться до 3 недель и проявляется в то время, когда понос улучшается. Сопутствующие симптомы и признаки включают летаргию, снижение мочеиспускания, кровь в моче, почечную недостаточность, низкое содержание тромбоцитов (которые необходимы для свертывания крови) и разрушение эритроцитов (микроангиопатическая гемолитическая анемия). Высокое кровяное давление, желтуха (желтый оттенок на коже и белках глаз), судороги и кровотечение также могут возникнуть. В некоторых случаях наблюдаются заметные неврологические изменения.

У людей с ГУС обычно проявляются симптомы тромботической микроангиопатии (ТМА), которые могут включать боль в животе, низкое количество тромбоцитов, повышенную лактатдегидрогеназу ЛДГ, химическое вещество, высвобождаемое из поврежденных клеток, и, следовательно, являющееся маркером клеточного повреждения), сниженный гаптоглобин (показательный) расщепления эритроцитов) анемия (низкое количество эритроцитов), шистоциты (поврежденные эритроциты), повышенный креатинин (белковый ненужный продукт, образующийся в результате метаболизма мышц и элиминируемый почками, протеинурия (свидетельствующая о повреждении почек), спутанность сознания, усталость, отек, тошнота / рвота и диарея.Кроме того, пациенты с ВГС обычно имеют внезапное начало системных признаков и симптомов, таких как острая почечная недостаточность, гипертония (высокое кровяное давление), инфаркт миокарда (сердечный приступ), инсульт, легкое осложнения, панкреатит (воспаление поджелудочной железы), некроз печени (гибель клеток или тканей печени), энцефалопатия (дисфункция головного мозга), судороги и кома. Failu Реакция неврологических, сердечных, почечных и желудочно-кишечных (ЖКТ) органов, а также смерть могут произойти непредсказуемо в любое время, либо очень быстро, либо после длительного прогрессирования симптоматического или бессимптомного заболевания.

причина

Типичный ГУС

STEC-HUS возникает после приема штамма бактерий, экспрессирующих токсин шига, таких как энтерогеморрагическая кишечная палочка (EHEC), из которых E. coli O157: H7 является наиболее распространенным серотипом.

Атипичный ГУС

Основная статья: Атипичный гемолитический уремический синдром

Атипичный ГУС (aHUS) представляет 5–10% случаев ГУС и в основном обусловлен одной или несколькими генетическими мутациями, которые вызывают хроническую, неконтролируемую и чрезмерную активацию комплемента. Это приводит к повреждению эндотелиальных клеток активации тромбоцитов и активации лейкоцитов, что приводит к системной ТМА, которая проявляется в снижении количества тромбоцитов, гемолизе (разрушении эритроцитов), повреждении нескольких органов и, в конечном итоге, смерти. Ранние признаки системной комплемент-опосредованной ТМА включают тромбоцитопению (количество тромбоцитов ниже 150000 или снижение по сравнению с исходным уровнем не менее 25%) и признаки микроангиопатического гемолиза, который характеризуется повышенным уровнем ЛДГ, снижением гаптоглобина, снижением гемоглобина (кислородсодержащего компонент крови) и / или наличие шистоцитов. Несмотря на использование поддерживающей терапии, около 33–40% пациентов умрут или будут иметь терминальную стадию почечной недостаточности (ТПН) с первым клиническим проявлением aHUS, а 65% пациентов умрут, потребуют диализа или будут иметь постоянную почечную недостаточность. повреждение в течение первого года после постановки диагноза, несмотря на обмен плазмы или плазменную инфузию (PE / PI). Пациенты, которые выживают с присутствующими признаками и симптомами aHUS, переносят хроническое тромботическое и воспалительное состояние, что подвергает их пожизненному повышенному риску внезапного свертывания крови, почечной недостаточности, других тяжелых осложнений и преждевременной смерти.

Исторически, варианты лечения aHUS были ограничены плазмообменной терапией или терапией плазменной инфузией (PE / PI), которая несет значительные риски и не была доказана эффективностью в каких-либо контролируемых исследованиях. Людям с ВГС и ТПН также приходилось проходить пожизненный диализ с 5-летней выживаемостью 34–38%.

патогенез

HUS - это одна из тромботических микроангиопатий, категория заболеваний, которая включает STEC-HUS, aHUS и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (TTP). STEC-HUS возникает после проглатывания штамма бактерий, экспрессирующих токсин (ы) шига, обычно типа E.coli , который экспрессирует веротоксин (также называемый шигаподобным токсином). Кишечная палочка может продуцировать токсины Сига stx1 и / или stx2, причем последние более опасны. Комбинация обоих токсинов в определенных соотношениях обычно связана с ГУС. Эти Шига-токсины связывают рецепторы GB3, глоботриаозилцерамид, которые присутствуют в почечной ткани больше, чем любая другая ткань, а также обнаруживаются в нейронах центральной нервной системы и других тканях. У детей больше рецепторов GB3, чем у взрослых, поэтому, возможно, дети более восприимчивы к ГУС. Крупный рогатый скот, свиньи, олени и другие млекопитающие не имеют рецепторов GB3, но могут быть бессимптомными переносчиками бактерий, производящих токсин шига. Некоторые люди также могут быть бессимптомными носителями. Как только бактерии колонизируются, обычно следует диарея, за которой следует кровавая диарея, геморрагический колит. STEC-HUS обычно предшествует продром диареи, которая часто бывает кровянистой, и вызвана шигоподобными токсино-продуцирующими бактериями, такими как энтерогеморрагическая кишечная палочка (EHEC), из которых E. coli O157: H7 является наиболее распространенным серотипом , Другие серотипы также вызывают заболевание и могут стать новыми причинами STEC-HUS, как это произошло с E. coli O104: H4, которая вызвала эпидемию STEC-HUS 2011 года в Германии.

Типичная патофизиология ГУС включает в себя связывание Шига-токсина с рецептором глоботриаозилцерамида (Gb3; также называемый церамид тригексозид, который накапливается при болезни Фабри) на поверхности гломерулярного эндотелия. Это действие включает каскад сигнальных событий, ведущих к апоптозу и связыванию лейкоцитов с эндотелиальными клетками. Активированные Шига-токсином эндотелиальные клетки затем становятся тромбогенными (продуцирующими сгусток) по механизму, который не полностью понят, хотя было показано, что они индуцируют высвобождение цитокинов и хемокинов, которые участвуют в активации тромбоцитов. Кроме того, связывающее действие шига-токсина инактивирует металлопротеиназу, называемую ADAMTS13, дефицит которой вызывает тесно связанный TTP. Как только ADAMTS13 отключен, образуются мультимеры фактора фон Виллебранда (vWF), которые инициируют активацию тромбоцитов, вызывая образование микротромбов. Активация тромбоцитов в результате ингибирования ADAMTS13 происходит из-за гиперактивности больших мультимеров нерасщепленного vWF. Артериолы и капилляры тела закупориваются образовавшимися комплексами активированных тромбоцитов, которые прилипли к эндотелию через большой мультимерный vWF. Посредством механизма, известного как микроангиопатический гемолиз, растущие тромбы, помещенные в более мелкие сосуды, разрушают эритроциты (эритроциты), когда они протискиваются через суженные кровеносные сосуды, образуя шистоциты или фрагменты срезанных эритроцитов. Наличие шистоцитов является ключевым открытием, которое помогает диагностировать ГУС. Как правило, этот гемолиз приводит к уровню гемоглобина менее 80 г / л.

Шига-токсин напрямую активирует альтернативный путь комплемента, а также препятствует регуляции комплемента путем связывания с фактором комплемента H, ингибитором каскада комплемента. Шига-токсин вызывает опосредованную комплементом активацию тромбоцитов, лейкоцитов и эндотелиальных клеток, что приводит к системному гемолизу, воспалению и тромбозу. Тяжелые клинические осложнения TMA были зарегистрированы у пациентов от 2 недель до более чем 44 дней после презентации с STEC-HUS, с улучшениями клинического состояния, выходящими за пределы этого периода времени, предполагая, что активация комплемента сохраняется после острой клинической картины и, по крайней мере, 4 месяца.

Потребление тромбоцитов при их прилипании к тромбам, застрявшим в небольших сосудах, обычно приводит к легкой или умеренной тромбоцитопении с количеством тромбоцитов менее 60000 на микролитр. Как и при сопутствующем состоянии ТТП, снижение кровотока через суженные кровеносные сосуды микроциркуляторного русла приводит к уменьшению кровотока в жизненно важных органах, и может развиться ишемия. Почки и центральная нервная система (головной и спинной мозг) являются частями тела, наиболее критически зависимыми от высокого кровотока, и, таким образом, являются наиболее вероятными пораженными органами. Тем не менее, по сравнению с ТТП, почки, как правило, более серьезно поражаются при ГУС, а центральная нервная система поражается реже.

В отличие от типичной диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, наблюдаемой с другими причинами септицемии и иногда с запущенным раком, факторы коагуляции не потребляются при HUS (или TTP) и скрининге коагуляции, уровне фибриногена и анализах для продуктов распада фибрина, таких как «D-димеры» ", как правило, нормальные, несмотря на низкий уровень тромбоцитов (тромбоцитопения).

ГУС возникает после 3–7% всех спорадических инфекций E. coli O157: H7 и примерно до 20% или более эпидемических инфекций. Дети и подростки обычно страдают. В целом почки могут иметь пятнистый или диффузный почечный кортикальный некроз. Гистологически клубочки показывают утолщенные и иногда расщепленные стенки капилляров в основном из-за эндотелиального отека. Наряду с мезангиолизом также обнаруживаются большие отложения фибриновых материалов в просветах капилляров, субэндотелиально и в мезангии. В межлобулярных и афферентных артериолах отмечается фибриноидный некроз и гиперплазия интимы, и они часто закупориваются тромбами.

STEC-HUS чаще всего поражает младенцев и детей младшего возраста, но также встречается и у взрослых. Наиболее распространенной формой передачи является прием недоваренного мяса, непастеризованных фруктов и соков, загрязненных продуктов, контакта с нехлорированной водой и передача от человека человеку в учреждениях дневного ухода или в учреждениях длительного ухода.

В отличие от типичного HUS, aHUS не следует за инфекцией STEC и, как полагают, является результатом одной или нескольких генетических мутаций, которые вызывают хроническую, неконтролируемую и чрезмерную активацию комплемента. Это приводит к активации тромбоцитов, повреждению эндотелиальных клеток и активации белых кровяных клеток, что приводит к системной ТМА, которая проявляется в снижении количества тромбоцитов, гемолизе, повреждении нескольких органов и, в конечном итоге, смерти. Ранние признаки системной комплемент-опосредованной ТМА включают тромбоцитопению (количество тромбоцитов ниже 150000 или снижение по сравнению с исходным уровнем по меньшей мере на 25%) и признаки микроангиопатического гемолиза, который характеризуется повышенными уровнями ЛДГ, снижением гаптоглобина, снижением гемоглобина и / или наличие шистоцитов.

диагностика

Сходство между HUS, aHUS и TTP делает необходимым дифференциальный диагноз. Все три из этих системных TMA-вызывающих заболеваний характеризуются тромбоцитопенией и микроангиопатическим гемолизом, плюс один или несколько из следующих: неврологические симптомы (например, спутанность сознания, судороги головного мозга, судороги); почечная недостаточность (например, повышение уровня креатинина, снижение предполагаемой скорости клубочковой фильтрации, аномальный анализ мочи); и желудочно-кишечные (GI) симптомы (например, диарея, тошнота / рвота, боль в животе, гастроэнтерит). Наличие диареи не исключает ВГС как причину ТМА, так как 28% пациентов с ВГС имеют диарею и / или гастроэнтерит. Первый диагноз aHUS часто ставится в контексте начальной, вызывающей комплемент инфекции, и шига-токсин также участвует в качестве триггера, который идентифицирует пациентов с aHUS. Кроме того, в одном исследовании мутации генов, кодирующих несколько регуляторных белков комплемента, были обнаружены у 8 из 36 (22%) пациентов с диагнозом STEC-HUS. Однако отсутствие идентифицированной регуляторной мутации гена комплемента не исключает наличие hHUS как причины TMA, поскольку приблизительно у 50% пациентов с aHUS отсутствует идентифицируемая мутация регуляторных генов комплемента.

Диагностическое обследование поддерживает дифференциальную диагностику заболеваний, вызывающих ТМА. Положительный тест Шига-токсин / EHEC подтверждает причину возникновения STEC-HUS, а тяжелый дефицит ADAMTS13 (т. Е. ≤5% от нормального уровня ADAMTS13) подтверждает диагноз TTP.

профилактика

Эффект антибиотиков в кишечной палочке, продуцирующей кишечную палочку , неясен. В то время как некоторые ранние исследования вызывали обеспокоенность, более поздние исследования показывают либо отсутствие эффекта, либо пользу.

лечение

Лечение включает поддерживающий уход и может включать диализ, стероиды, переливание крови и плазмаферез.

В то время как экулизумаб используется для лечения атипичного гемолитического уремического синдрома, по состоянию на 2018 г. нет данных, подтверждающих его использование при основных формах ГУС. Ученые пытаются понять, насколько полезно было бы иммунизировать людей или скот.

Прогноз

Острая почечная недостаточность встречается у 55–70% людей с STEC-HUS, хотя до 70–85% восстанавливает функцию почек. Пациенты с ВГС обычно имеют плохие результаты, до 50% прогрессируют до ТПН или необратимого повреждения головного мозга; до 25% умирают во время острой фазы. Однако при агрессивном лечении более 90% пациентов переживают острую фазу ГУС, и только у 9% может развиться ТПН. Примерно треть людей с ГУСом имеют аномальную функцию почек много лет спустя, а некоторым требуется длительный диализ. Еще у 8% людей с ГУС есть другие пожизненные осложнения, такие как высокое кровяное давление, судороги, слепота, паралич и последствия удаления части толстой кишки. Общая смертность от ГУС составляет 5–15%. У детей и пожилых людей прогноз хуже.

эпидемиология

Страна с самой высокой заболеваемостью ГУС - Аргентина, и она играет ключевую роль в исследовании этого состояния.

В Соединенных Штатах общая заболеваемость ГУС оценивается в 2,1 случая на 100 000 человек в год, с пиковой заболеваемостью в возрасте от шести месяцев до четырех лет.

Инфекции, вызванные HUS и кишечной палочкой, которые ее вызывают, с 1990-х годов стали причиной большой негативной рекламы FDA, мясной промышленности и ресторанов быстрого питания, особенно в связи с загрязнением, связанным с ресторанами Jack in the Box. В 2006 году эпидемия вредной кишечной палочки возникла в Соединенных Штатах из-за зараженного шпината. В июне 2009 года тесто для печенья Nestle Toll House было связано со вспышкой E. coli O157: H7 в Соединенных Штатах, от которой заболели 70 человек в 30 штатах.

В мае 2011 года эпидемия кровавой диареи, вызванной E. coli O104: загрязненные H4 семена пажитника, охватила Германию. В ходе отслеживания эпидемии выявлено более 3800 случаев, при этом ГУС развивается более чем в 800 случаях, включая 36 смертельных случаев. Почти 90% случаев ГУС были у взрослых.


просмотров: 35